El Gobierno ha aprobado una modificación de la Ley del Seguro Sanitario Público. Su objetivo es fomentar la prevención, el acceso a la asistencia dental y la prestación y reembolso de la asistencia transfronteriza. Junto con esta ley, también se ha aprobado hoy una ley sobre la categorización de los productos sanitarios prescritos en un vale cubierto por el seguro público de enfermedad.
"La modificación de la Ley del Seguro Público de Enfermedad, una de las leyes sanitarias más importantes, es un paso absolutamente crucial para reforzar la promoción de la prevención y también pretende aumentar la disponibilidad y la calidad de la asistencia sanitaria. Esta modificación introduce cambios muy fundamentales en la organización de la asistencia sanitaria, su transferencia al extranjero y en muchos otros ámbitos".dijo el Ministro de Sanidad Vlastimil Válek. Añadió que la disponibilidad de servicios cubiertos en la atención ambulatoria y el propio entorno social del paciente también mejorarán con la nueva institución del informe de red, que mostrará de forma transparente las necesidades dentro de las redes contractuales de las compañías de seguros de enfermedad, de modo que será obvio de un vistazo en qué áreas deben centrarse las compañías de seguros de enfermedad.
La propuesta refuerza significativamente la promoción de la prevención y la motivación de los asegurados hacia un estilo de vida saludable ampliando la financiación de los programas de bonificación. La propuesta crea un margen mucho más amplio para que las aseguradoras sanitarias creen bonificaciones para aquellos asegurados que demuestren una buena atención sanitaria. El requisito previo básico es un aumento adecuado de las posibles asignaciones a los fondos de prevención. Las aseguradoras sanitarias podrán utilizar hasta seis veces más de estos fondos que en la actualidad. Con el sistema actual, podrían destinarse hasta 15 000 millones de coronas checas anuales a apoyar la prevención.
Las aseguradoras sanitarias también podrán financiar el desarrollo de servicios con cargo a un fondo de actividades de utilidad pública de nueva creación. Además, la enmienda modifica y aclara los procedimientos en el marco de los procedimientos llevados a cabo por el Instituto Estatal de Control de Medicamentos con el fin de eliminar algunas barreras administrativas y económicas a la entrada de productos individuales en el mercado en la República Checa y su retención en el sistema de seguro de salud pública para garantizar su disponibilidad.
También se ha separado de la Ley del Seguro Público de Enfermedad una nueva normativa legal sobre las disposiciones relativas a la cuantía y las condiciones de reembolso de los productos sanitarios prescritos mediante un vale. El objetivo de la nueva legislación es reflejar de manera eficaz y oportuna las necesidades de la sociedad y los nuevos avances en este grupo de tecnologías médicas en dinámico desarrollo.
Modificación de la legislación sobre el seguro de enfermedad público
Principales ventajas:
1. Apoyo a la prevención mediante bonificaciones a los asegurados con cargo a los fondos de prevención de las compañías de seguros de enfermedad: necesidad de reducir el número de enfermos crónicos en la población (diabetes, problemas cardiovasculares), o de mantener su estado de salud y reducir así gradualmente la carga del sistema sanitario.
2. Facilitar la posibilidad de utilizar los servicios sanitarios cubiertos en el extranjero hasta el importe del reembolso local si no están disponibles en la República Checa o resulta más eficaz para el seguro de enfermedad - permiso para el uso prolongado o repetido de la asistencia, posibilidad de celebrar un contrato con un proveedor extranjero.
3. Reembolso de los métodos modernos de odontología: reembolso total para los niños y de los métodos básicos para los adultos, y reembolso parcial de los métodos más complejos para los adultos con énfasis en la prevención.
Qué leyes modifica la enmienda:
- Ley nº 48/1997 sobre el seguro de enfermedad público y sobre las modificaciones y complementos de determinadas leyes conexas
- Ley nº 592/1992 sobre las primas del seguro de enfermedad público
- Ley nº 551/1991 sobre la Caja General del Seguro de Enfermedad de la República Checa
- Ley nº 280/1992 sobre las compañías departamentales, sucursales, empresas y otras compañías de seguros de enfermedad
Promover la prevención motivando a los asegurados:
- Significativo aumentar la dotación máxima posible del fondo de prevención
- Lo más amplio posible Tal vez oferta de prestaciones cubiertos por el fondo de prevención - depende de lo que ofrezca la compañía de seguros - el Ministerio de Sanidad no emitirá un decreto que especifique lo que cubren los fondos de prevención de forma general para todas las compañías de seguros de enfermedad
- Aumento de la contribución vinculado a cuidar adecuadamente de su propia salud
- algunas prestaciones están ahora condicionadas a la correcta realización de la prevención, por ejemplo, subsidio por convalecencia (sólo debe proporcionarse si se tiene el debido cuidado de la propia salud)
- El seguro de enfermedad tendrá derecho a crear programas de descuento propios (puede utilizarse eficazmente, por ejemplo, en el campo de la odontología)
Facilitar el reembolso de la asistencia transfronteriza:
- más allá de las disposiciones actuales, la propuesta permite la emisión de permiso para utilizar servicios sanitarios en el extranjero a la tarifa de reembolso extranjera, incluso en casos repetidos o de larga duración
- permite a las aseguradoras sanitarias celebrar un contrato con un proveedor de asistencia sanitaria extranjero
Participación del Fondo de Reserva
- Se trata sólo de una parte de las reservas de las compañías de seguros de enfermedad (unos 10 % - el resto se destina a otros fondos)
- Fondo de reserva a largo plazo no se utiliza ni siquiera en los casos en que se cumplen las condiciones legales - se propone incluir el fondo de reserva en el fondo básico del seguro de enfermedad
Fondo para actividades benéficas:
- a 0,5 % del total de primas al año (2.500 millones) puede ser utilizado por las compañías de seguros de enfermedad (la compañía de seguros utilizará, por supuesto, 0,5 % de las primas que reciba tras la redistribución) para actividades y servicios relacionados con el desarrollo y la mejora de la calidad y disponibilidad de los servicios cubiertos y del sistema público de seguro de enfermedad - la posibilidad de utilizar recursos no gastados del fondo operativo
- apoyo a la creación de programas de becas para médicos en formación previa a las pruebas
- Dirigido a especialidades y regiones con accesibilidad reducida
- Apoyo a las organizaciones de pacientes
Odontología:
- Principios básicos:
- Guardería totalmente financiada
- Opción básica de financiación completa, ampliación del reembolso parcial a opciones de tratamiento más modernas y costosas - énfasis en la prevención en adultos - la mayoría de las complicaciones dentales pueden evitarse eficazmente mediante limpiezas dentales y revisiones preventivas.
- Reembolso parcial de los métodos modernos -> más dentistas en la red, mayor accesibilidad
- Mayor flexibilidad para el reembolso parcial de procedimientos y productos dentales
- Rendimiento:
- Rellenos
- Pago íntegro del relleno para niños
- Reembolso total para adultos de los empastes no laminados de fotocomposite (grosor hasta aprox. 4 mm) y materiales de endurecimiento químico o doble, reembolso parcial de otros empastes, especialmente los empastes laminados de fotocomposite.
- Endodoncia (tratamiento del conducto radicular)
- Cobertura total para niños para toda la dentición
- Para los adultos, reembolso completo de los incisivos, caninos y premolares por el método del perno central, reembolso parcial de los demás métodos por el mismo importe.
- Pulpotomía (amputación dental)
- Cobertura total en dientes temporales, cobertura total en incisivos y caninos para menores de 18 años.
- Rellenos
- Productos:
- Reembolso total y parcial sujeto a conciliación y que se determinará mediante un decreto de reembolso.
Indicaciones de atención por profesionales sanitarios no médicos:
- Los psicólogos con competencias especializadas podrán derivar a atención de salud mental remunerada
- Ajuste para disciplinas limitadas por la metodología de las compañías de seguros - fisioterapia, terapia ocupacional, cuidados de enfermería en el propio entorno social
Ampliación de las redes de referencia para la recogida de los costes de la asistencia sanitaria
- Ampliación de las llamadas redes de referencia proveedores a nuevos segmentos asistenciales: además de los hospitales, otros tipos de proveedores también presentarán ahora sus datos de costes al IHIS con el fin de racionalizar el sistema de reembolso.
Anulación de las licitaciones precontractuales en la asistencia ambulatoria
- Se propone anular las ofertas antes de la celebración del contrato con un seguro de enfermedad en régimen ambulatorio
- El resultado de tal procedimiento sólo era recomendable. En zonas de accesibilidad reducida, un paso redundante y poco práctico
- Con el fin de aumentar la transparencia del proceso de contratación y garantizar la disponibilidad de los servicios cubiertos, las compañías de seguros de enfermedad presentarán anualmente informe de la red proveedores contratados, identificando las regiones y especialidades en las que se ofrecerán nuevos contratos
Medicamentos con reembolso permanente
- Para evitar la falta de disponibilidad de determinados medicamentos que el Ministerio de Sanidad, en aras del interés público, enumera en el reglamento de precios, se modifica el método de cálculo de los precios máximos de dichos productos (la media de los precios de hasta 7 países de la cesta de referencia, o la media de los precios en los países de la UE o según un producto terapéuticamente similar).
- Para que el reembolso se fije en función de la situación más realista, se están modificando las normas de selección del producto de referencia sobre el que se fijará el reembolso de base:
- el producto de referencia debe representar al menos 5 % del volumen total de ventas, en lugar de las 3% actuales
- si se demuestra que el medicamento no está presente en el mercado, se excluirá de la referenciación
- los productos similares y los medicamentos con un acuerdo escrito de 6 meses se considerarán automáticamente disponibles a efectos de referencia, en lugar de los 12 meses actuales
Medicamentos altamente innovadores: cambio de definición y disposiciones contractuales
- se amplían las posibilidades de demostrar la innovación y obtener el estatuto de medicamento altamente innovador y, por tanto, de solicitar el reembolso temporal sin examinar la condición de rentabilidad
- la limitación de costes para el VILP se resolverá mediante un contrato entre el titular de la autorización de comercialización y la compañía de seguros de enfermedad; sólo se celebrará un contrato para cada medicamento, no será necesario celebrar un contrato para cada indicación por separado
- la posibilidad de evaluar las VILP utilizadas en combinación con otra VILP o huérfanas - tanto el paciente como la aseguradora sanitaria tendrán la seguridad de que, en las condiciones especificadas, el paciente tendrá derecho al reembolso de todas las VILP utilizadas en combinación
Medicamentos utilizados únicamente en la prestación de asistencia hospitalaria
- la aseguradora sanitaria podrá solicitar a SÚKL que realice una evaluación de los beneficios y costes asociados al uso de dicha LP (que no tiene un reembolso establecido en la asistencia ambulatoria) a efectos del contrato sobre un método de información diferente
- en el caso de LP con registro condicional, el contrato debe incluir la obligación del MAH de reembolsar a las aseguradoras en caso de rescisión, caducidad o cancelación de dicho registro los gastos ocasionados por el tratamiento de dicha LP
Alimentos para usos médicos especiales
- Exención de la Sexta Parte - simplificación administrativa, la determinación del reembolso no se llevará a cabo en procedimientos administrativos (salvo en casos excepcionales), entrada más rápida del PZLÚ en el sistema de reembolso.
Productos sanitarios
- ajuste de las condiciones en que la sanidad recursos pueden proporcionarse en el modo de circulación (hasta ahora sólo límite financiero, ahora vinculado al importe del reembolso).
- supresión del anexo 3 en una ley aparte - Ley sobre la categorización de los productos sanitarios prescritos en un vale cubierto por el seguro de enfermedad público
MZd/ gnews - RoZ
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