Les États-Unis qualifient l'internationalisme médical cubain de "trafic d'êtres humains", alors qu'il s'agit en réalité d'une ligne de vie internationaliste vers le Sud.

Le 25 février, le secrétaire d'État américain Marco Rubio a annoncé des restrictions en matière de visas pour les fonctionnaires du gouvernement cubain et toutes les autres personnes dans le monde qui sont "complices" des programmes d'aide médicale à l'étranger de la nation insulaire. Un communiqué du département d'État américain a précisé que les sanctions s'appliquaient également aux fonctionnaires "actuels et anciens" et à "la famille immédiate de ces personnes". Cette mesure, la septième prise à l'encontre de Cuba en un mois, a des implications internationales. En effet, depuis des décennies, des dizaines de milliers de professionnels de la santé cubains, soit bien plus que les effectifs de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), sont envoyés dans une soixantaine de pays. Ils travaillent principalement auprès de populations mal ou non desservies dans les pays du Sud. En menaçant de refuser des visas aux fonctionnaires étrangers, le gouvernement américain entend saboter ces missions médicales cubaines à l'étranger. S'il y parvient, des millions de personnes en souffriront.

Rubio a bâti sa carrière sur une position intransigeante à l'égard du socialisme cubain, affirmant même que ses parents avaient fui le Cuba de Fidel Castro jusqu'à ce que le Washington Post révèle qu'ils s'étaient installés à Miami en 1956, sous la dictature de Fulgencio Batista. En tant que secrétaire d'État de Trump, Rubio est dans une position privilégiée pour mettre en œuvre la politique belliqueuse des États-Unis à l'égard de Cuba, formulée pour la première fois par le secrétaire d'État adjoint Lester Mallory en avril 1960 : utiliser la guerre économique contre la Cuba révolutionnaire pour provoquer "la faim, le désespoir et le renversement du gouvernement".

Le gouvernement américain a accusé Cuba de trafic d'êtres humains, comparant même le personnel médical cubain à l'étranger à des esclaves. Les propos de Rubio tweet ont repris cette excuse. Le véritable objectif est de saper à la fois le prestige international de Cuba et les revenus qu'elle tire de l'exportation de services médicaux. Depuis 2004, les recettes provenant des exportations de services médicaux et professionnels de Cuba constituent la principale source de revenus de l'île. La capacité de Cuba à mener un commerce international "normal" est actuellement entravée par le long blocus américain, mais l'État socialiste a réussi à transformer ses investissements dans l'éducation et les soins de santé en revenus nationaux, tout en maintenant une aide médicale gratuite au Sud sur la base de ses principes internationalistes.

L'internationalisme médical cubain : un élément clé de la politique étrangère cubaine

Les quatre approches de l'internationalisme médical cubain ont été initiées au début des années 1960, malgré le départ de la moitié des médecins de Cuba après 1959.

  1. Brigades médicales d'urgence. En mai 1960, le tremblement de terre le plus puissant de l'histoire a frappé le Chili, faisant des milliers de victimes. Le nouveau gouvernement cubain a envoyé une brigade médicale d'urgence avec six hôpitaux de campagne. Cela a créé un modus operandi selon lequel les médecins cubains déploient des réponses rapides aux urgences "catastrophiques et morbides" dans l'ensemble du Sud. Depuis 2005, ces brigades sont organisées sous le nom de "Henry Reeve International Contingents". En 2017, lorsque l'OMS a décerné aux brigades Henry Reeve le prix de la santé publique, elles avaient aidé 3,5 millions de personnes dans 21 pays. Parmi les exemples les plus célèbres, on peut citer les brigades en Afrique de l'Ouest pour lutter contre Ebola en 2014 et en réponse à la pandémie de COVID-19 en 2020. En un an, les brigades Henry Reeve ont traité 1,26 million de patients atteints de coronavirus dans quarante pays, dont l'Europe de l'Ouest.
  2. Création d'établissements publics de soins de santé à l'étranger. À partir de 1963, les professionnels de la santé cubains ont contribué à la mise en place d'un système de santé publique dans l'Algérie nouvellement indépendante. Dans les années 1970, ils ont mis en place et doté en personnel des programmes de santé complets dans toute l'Afrique. En 2014, 76 000 agents de santé cubains travaillaient dans trente-neuf pays africains. En 1998, un accord de coopération avec Haïti a engagé Cuba à envoyer 300 à 500 médecins cubains, tandis que les médecins haïtiens sont formés à Cuba. En décembre 2021, plus de 6 000 médecins cubains avaient sauvé 429 000 vies et effectué 36 millions de consultations dans le pays le plus pauvre de l'hémisphère occidental. Pendant deux décennies, Cuba a maintenu plus de 20 000 travailleurs de la santé au Venezuela, le nombre le plus élevé étant de 29 000. En 2013, l'Organisation panaméricaine de la santé a passé un contrat avec 11 400 médecins cubains pour travailler dans des régions mal desservies ou non desservies du Brésil. En 2015, les programmes cubains fonctionnaient Integral Healthcare (soins de santé intégraux) dans quarante-trois pays.
  3. Traitement des patients étrangers à Cuba. En 1961, des enfants et des combattants blessés lors de la guerre d'indépendance de l'Algérie contre la France se sont rendus à Cuba pour y être soignés. Des milliers d'autres ont suivi, venant du monde entier. Deux programmes ont été développés pour le traitement de masse des patients étrangers : le premier est le programme "Enfants de Tchernobyl", qui a débuté en 1990 et a duré 21 ans, au cours desquels 26 000 personnes affectées par la catastrophe nucléaire de Tchernobyl ont reçu des soins médicaux gratuits et une rééducation sur l'île, dont près de 22 000 enfants. Les coûts ont été pris en charge par les Cubains, malgré un programme qui a coïncidé avec la grave crise économique de Cuba, connue sous le nom de "période spéciale" après l'effondrement du bloc socialiste. Le deuxième programme de traitement de masse des patients étrangers a été l'opération Miracle (Miracle), créé en 2004 pour permettre aux Vénézuéliens atteints de cécité réversible de bénéficier d'une chirurgie oculaire gratuite à Cuba pour recouvrer la vue. L'opération s'est ensuite étendue à l'échelle régionale. En 2017, Cuba gérait soixante-neuf cliniques ophtalmologiques dans quinze pays dans le cadre de l'opération Miracle et, début 2019, plus de quatre millions de personnes dans trente-quatre pays en avaient bénéficié.
  4. Formation médicale pour les étrangers, tant à Cuba qu'à l'étranger. Il est important de noter que l'État cubain n'a jamais cherché à cultiver la dépendance. Dans les années 1960, il a commencé à former des étrangers dans leur propre pays lorsque des installations appropriées étaient disponibles, ou à Cuba lorsqu'elles ne l'étaient pas. En 2016, 73 848 étudiants étrangers originaires de quatre-vingt-cinq pays avaient obtenu leur diplôme à Cuba, tandis que l'État gérait douze écoles de médecine à l'étranger, principalement en Afrique, où plus de 54 000 étudiants étaient inscrits. En 1999, l'École latino-américaine de médecine (ELAM), la plus grande école de médecine au monde, a été fondée à La Havane. En 2019, 29 000 médecins de 105 pays (y compris les États-Unis), représentant 100 groupes ethniques, avaient obtenu leur diplôme à l'ELAM. La moitié d'entre eux sont des femmes et 75 % sont issus de familles ouvrières ou paysannes.

Coût monétaire de la contribution cubaine

Depuis 1960, quelque 600 000 agents de santé cubains ont fourni des soins de santé gratuits dans plus de 180 pays. Le gouvernement cubain a assumé la plus grande partie des coûts de son internationalisme médical, ce qui représente une contribution considérable au Sud, compte tenu notamment de l'impact du blocus américain et des problèmes de développement propres à Cuba. "Certains se demanderont comment il est possible qu'un petit pays disposant de peu de ressources puisse accomplir une tâche d'une telle ampleur dans des domaines aussi cruciaux que l'éducation et la santé", a fait remarquer Fidel Castro en 2008. Mais il n'a pas donné de réponse. Cuba n'a pas beaucoup commenté le coût de ces programmes.

Le chercheur guatémaltèque Henry Morales a toutefois recadré la solidarité internationale de Cuba en la qualifiant d'"aide publique au développement" (APD), en utilisant les taux moyens du marché international et en adoptant la méthodologie de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) pour calculer l'ampleur de sa contribution au développement mondial et faciliter les comparaisons avec d'autres donateurs. Selon M. Morales, la valeur monétaire des services médicaux et techniques professionnels, l'APD de Cuba, s'est élevée à plus de 71,5 milliards de dollars (environ 1 642 billions de couronnes tchèques) rien qu'entre 1999 et 2015, ce qui équivaut à 4,87 milliards de dollars par an. Cela signifie que Cuba a consacré 6,6 % de son PIB par an à l'APD, soit le ratio le plus élevé au monde. À titre de comparaison, la moyenne européenne est de 0,39 % du PIB et les États-Unis ne contribuent qu'à hauteur de 0,17 %. Étant donné que le blocus américain a coûté à Cuba entre 4 et 5 milliards de dollars par an au cours de cette période, l'île pourrait potentiellement doubler sa contribution à l'APD sans ce fardeau.

Ces coûts n'incluent pas les investissements de l'État cubain dans l'éducation, la formation médicale et les infrastructures de l'île. Cuba perd également beaucoup en facturant les bénéficiaires à des prix inférieurs à ceux du marché international ou, dans de nombreux cas, en ne les facturant tout simplement pas.

Les services médicaux à l'exportation

Pendant la "période spéciale" des années 1990, Cuba a introduit des accords de partage réciproque des coûts avec les pays bénéficiaires qui en avaient les moyens. Depuis 2004, grâce au fameux programme "pétrole contre médecins" avec le Venezuela, l'exportation de personnel de santé est devenue la principale source de revenus de Cuba. Ces revenus sont ensuite réinvestis dans la fourniture de soins de santé sur l'île. Toutefois, Cuba continue de fournir une aide médicale gratuite aux pays qui en ont besoin. Aujourd'hui, il existe différents accords de coopération, allant de la prise en charge totale des coûts par Cuba (dons et services techniques gratuits) aux accords de réciprocité (coûts partagés avec le pays hôte), en passant par la "coopération trilatérale" (partenariats avec des tiers) et les accords commerciaux. La nouvelle mesure annoncée par Rubio touchera tout le monde.

En 2017, les agents de santé cubains ont opéré dans soixante-deux pays ; dans vingt-sept d'entre eux (44 pour cent), le gouvernement hôte n'a rien payé, tandis que les trente-cinq autres ont payé ou partagé les coûts selon une échelle mobile. Lorsque le gouvernement hôte prend en charge la totalité des coûts, il le fait à un taux inférieur à celui pratiqué au niveau international. Les paiements différentiels sont utilisés pour compenser les factures de Cuba, de sorte que les services facturés aux pays riches en pétrole (comme le Qatar) contribuent à subventionner l'aide médicale aux pays plus pauvres. Le paiement des services médicaux exportés est versé au gouvernement cubain, qui en reverse une petite partie aux professionnels de la santé eux-mêmes. Cette somme est généralement ajoutée à leur salaire cubain.

En 2018, le Bureau national des statistiques de Cuba a publié des données distinctes pour sa première année ; les "exportations de services de santé" ont rapporté 6,4 milliards de dollars. Cependant, les recettes ont chuté depuis, car les efforts des États-Unis pour saboter l'internationalisme des services médicaux de Cuba ont réussi, par exemple au Brésil, réduisant les recettes de l'île de plusieurs milliards.

La criminalisation américaine de l'internationalisme médical cubain

Dès 2006, l'administration de George W. Bush a lancé un programme de libération conditionnelle des médecins pour inciter les médecins cubains à quitter leur mission en échange de la citoyenneté américaine. Barack Obama a maintenu ce programme jusqu'aux derniers jours de son mandat en janvier 2017. En 2019, Trump a relancé l'attaque et inscrit Cuba sur la liste des pays... Tier 3où elle ne parvient pas à lutter contre le "trafic d'êtres humains" sur la base de son internationalisme médical. L'Agence américaine pour le développement international (USAID) a même lancé un projet visant à discréditer et à saboter les programmes médicaux cubains. En 2024, le projet de loi de finances de la Chambre des représentants des États-Unis prévoyait la dénonciation du "trafic médical cubain", le retrait de l'aide aux "pays impliqués dans cette forme d'esclavage moderne" et l'interdiction de financer les laboratoires cubains. Entre-temps, il a affecté 30 millions de dollars à des "programmes de démocratie" pour Cuba, un nom douteux pour le changement de régime que Mallory a mis en place en 1960.

Les contrats de service que les agents de santé cubains signent avant de partir à l'étranger sont en fait volontaires ; ils reçoivent un salaire cubain régulier ainsi qu'une rémunération de la part du pays d'accueil. Les volontaires se voient garantir des vacances et des contacts avec leur famille. Quelle que soit la motivation de leur participation, les médecins cubains font d'énormes sacrifices personnels pour se porter volontaires à l'étranger, laissant derrière eux leur famille et leur foyer, leur culture et leur communauté, pour travailler pendant des mois, voire des années, dans des conditions difficiles et souvent risquées. Dans une interview réalisée pour notre documentaire Cuba & COVID-19 : Public Health, Science and Solidarity, le Dr Jesús Ruiz Alemán a expliqué comment son sens de l'obligation morale l'a conduit à devenir volontaire pour le contingent Henry Reeve. Il a effectué sa première mission au Guatemala en 2005, en Afrique de l'Ouest pour Ebola en 2014 et en Italie en 2020, alors qu'elle était l'épicentre de la pandémie de COVID-19. "Je ne me suis jamais senti esclave, jamais", a-t-il insisté. "La campagne contre les brigades semble être un moyen de justifier le blocus et les mesures contre Cuba, de nuire à la source de revenus de Cuba.

Dans le même document, Johana Tablada, directrice adjointe pour les États-Unis au ministère cubain des affaires étrangères, dénonce la "militarisation et la criminalisation" de l'internationalisme médical cubain, qui a "fait des ravages", notamment dans les pays qui ont été poussés à mettre fin à leurs partenariats avec Cuba peu avant la pandémie de COVID-19, comme le Brésil et la Bolivie. "La raison pour laquelle les États-Unis parlent d'esclavage ou de traite des êtres humains n'a rien à voir avec le crime international que constitue la traite des êtres humains. Il s'agit d'une couverture pour une politique de sabotage qui "ne peut être soustraite à l'examen public". Les États-Unis ne peuvent pas ordonner aux habitants des pays en développement de renoncer aux services médicaux fournis par les brigades médicales cubaines "simplement parce que cela ne correspond pas à leur politique de reconnaissance et d'admiration internationales [pour Cuba]". Les États-Unis ne proposent certainement pas de remplacer les médecins cubains par les leurs.

La menace du bon exemple

L'approche globale dominante, illustrée par les États-Unis, consiste à considérer les soins de santé comme une ressource ou un produit coûteux à rationner par le biais d'un mécanisme de marché. Les étudiants en médecine "investissent" dans leur formation, paient des frais de scolarité élevés et obtiennent leur diplôme avec d'énormes dettes. Ils cherchent ensuite des emplois bien rémunérés pour rembourser ces dettes et atteindre un niveau de vie privilégié. Pour que les professionnels de la santé soient bien rémunérés, la demande doit rester supérieure à l'offre. Le Forum économique mondial prévoit que d'ici 2030, il y aura une pénurie de dix millions de professionnels de la santé dans le monde. Cependant, l'investissement de Cuba dans l'éducation médicale augmente l'offre de professionnels au niveau mondial, menaçant la position des médecins opérant dans un système de marché. L'approche cubaine élimine de manière critique les barrières financières, de classe, raciales, de genre, religieuses et autres à l'entrée dans la profession médicale.

Les principales caractéristiques de l'approche cubaine sont les suivantes : l'engagement à considérer les soins de santé comme un droit de l'homme ; le rôle essentiel de la planification et de l'investissement de l'État pour garantir un système de soins de santé public universel, en l'absence d'un secteur privé parallèle ; la rapidité avec laquelle la prestation des soins de santé s'est améliorée (jusqu'aux années 1980, Cuba avait le profil sanitaire d'un pays très développé) ; l'accent mis sur la prévention plutôt que sur la guérison ; et un système de soins de santé primaires basé sur la communauté. C'est ainsi que Cuba socialiste a obtenu des résultats sanitaires comparables à ceux des pays développés, mais avec des dépenses par habitant inférieures - moins d'un dixième des dépenses par habitant des États-Unis et un quart de celles du Royaume-Uni. En 2005, Cuba avait le taux de médecins par habitant le plus élevé au monde : 1 pour 167. En 2018, sa densité de médecins était trois fois supérieure à celle des États-Unis et du Royaume-Uni.

Aujourd'hui, Cuba traverse une grave crise économique qui résulte en grande partie des sanctions américaines. Le système de santé publique est soumis à une pression sans précédent, avec une pénurie de ressources et de personnel suite à une émigration massive à partir de 2021. Toutefois, le gouvernement continue de consacrer une part élevée du PIB aux soins de santé (près de 14 % en 2023), maintient la gratuité des soins de santé universels et compte actuellement 24 180 travailleurs de la santé dans cinquante-six pays.

La Cuba révolutionnaire ne s'est jamais préoccupée uniquement de répondre à ses propres besoins. Selon les chiffres de M. Morales, rien qu'entre 1999 et 2015, les professionnels de la santé cubains ont sauvé 6 millions de vies à l'étranger, réalisé 1,39 milliard de consultations médicales et 10 millions d'opérations chirurgicales, et assisté à 2,67 millions de naissances, tandis que 73 848 étudiants étrangers, dont un grand nombre de professionnels de la santé, ont achevé leur formation professionnelle à Cuba. Si l'on ajoute les bénéficiaires entre 1960 et 1998 et les bénéficiaires depuis 2016, les chiffres grimpent en flèche.

Les États bénéficiaires sont les plus pauvres et les moins influents du monde ; peu d'entre eux ont des gouvernements qui ont une quelconque influence sur la scène internationale. Les populations bénéficiaires de ces pays sont souvent les plus défavorisées et marginalisées, les parias. Si les travailleurs de la santé cubains partent, ils n'auront pas d'autre solution. Si Rubio et Trump réussissent, les Cubains ne seront pas les seuls à souffrir. Ce seront aussi les bénéficiaires mondiaux dont l'internationalisme cubain en matière de médecine sauve et améliore la vie en ce moment même.

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Helen Yaffe est maître de conférences à l'université de Glasgow. Elle est l'auteur de We Are Cuba ! How a Revolutionary People have Survived in a Post-Soviet World et Che Guevara : The Economics of Revolution.

Helen Yaffeová pro The Jacobin, 8. 3. 2025

Traduction de Vladimir Sedlacek